서리풀 숲속 상상학교 서비스 이용을 위한 제3자 개인정보 제공 동의 및 참가 신청서

체험일자	체험인원 (지원인력 제외 )	성별	나이 (만나이)	장애유형	보장구	지원인력수
	명					명

제공받는 자	제공항목	제공목적	보유기간
서초발달장애인평생교육센터	나이(만나이), 성별, 장애유형, 보장구 사용유무	숲체험, 교육사업 참가자 관리 및 예약 접수 처리, 예약 정보 안내, 장애유형별 서비스 제공 등	숲체험교육사업 증빙을 위해 「(보조금관리에 관한 법률 25조 3항에 따라 5년보관)」

● 최소한의 정보 수집을 위해 성함 등 특정할수 있는 개인정보는 받지 않습니다.

위의 개인 정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부

서비스가 제한될수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 참가를 신청하시는데 동의하십니까?

단체명                       (직인 및 서명)